2019年心血管领域10大重磅研究，快来学习！

  房颤合并PCI的抗栓治疗——14天后NOAC单药治疗的可行性随着四种新型口服抗凝药(NOAC)在非瓣膜性房颤抗凝治疗中地位的确立，房颤合并经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的抗栓治疗方案调整成为新的研究热潮。

1、房颤合并PCI的抗栓治疗——14天后NOAC单药治疗的可行性

  随着四种新型口服抗凝药(NOAC)在非瓣膜性房颤抗凝治疗中地位的确立，房颤合并经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的抗栓治疗方案调整成为新的研究热潮。

  已公布的几项研究对基于NOAC的双联抗栓方案做出肯定，而最后一项相关研究进一步提出急性期过后单药治疗的可行性。

2、AUGUSTUS研究

  该研究探讨房颤合并急性冠脉综合征(ACS)及PCI的抗栓治疗方案，研究采用2*2析因设计，分别进行阿哌沙班vs华法林和阿司匹林vs安慰剂的对比，入选患者为需要接受抗凝治疗的房颤患者，并且在近期发生ACS并行PCI治疗，需要联合抗血小板治疗。

  患者被随机分为四组，从PCI术后14天开始服用以下药物：

  A. 阿哌沙班+阿司匹林;

  B. 阿哌沙班+安慰剂;

  C. 华法林+阿司匹林;

  D. 华法林+安慰剂。

  研究首要终点是总出血事件，次要终点包括总缺血事件、死亡率和再次住院率。

  研究共入选4614名患者，随访时间为6个月。结果显示，阿哌沙班组的出血风险远低于华法林组(10.5% vs. 14.7%, p<0.0001)。同时，阿司匹林组的出血风险高于安慰剂组。

  在次要终点方面，阿哌沙班在死亡或住院率方面显著优于华法林，在总缺血事件方面，两组未见显著差异。而阿司匹林与安慰剂对比，在次要终点方面并无显著获益。分为四组进行对比时，阿哌沙班+安慰剂组拥有最低的出血风险，在死亡或住院率方面也拥有最低的事件率。

AUGUSTUS为四种NOAC在房颤合并PCI患者中的应用画上了句号。前三项NOAC的研究(RE-DUAL PCI,、PIONEER AF-PCI和ENTRUST-AF PCI)就基于NOAC的双联抗栓治疗和基于华法林的三联抗栓治疗的效果进行比较，证实了基于NOAC的双联抗栓的安全性和有效性。

  而AUGUSTUS研究更进一步，在验证阿哌沙班安全性和有效性的同时，进一步提出急性期过后NOAC单药治疗的获益，为未来的房颤合并PCI的抗栓治疗方案提供了新的方向。

3、 SGLT-2抑制剂——糖尿病与非DM患者均有心血管保护作用

  近3年来，多种SGLT-2抑制剂先后证实了其心血管获益，SGLT-2抑制剂已被列为糖尿病合并心血管疾病患者的一线治疗药物。2019年，多项研究进一步证实了SGLT-2抑制剂在不同亚组人群甚至非糖尿病人群中的心血管获益。

 4、EMPA-REG OUTCOME子研究

  该研究评估恩格列净的心血管保护作用。该研究入选伴心血管疾病的2型糖尿病患者，随机分为恩格列净(10mg qd、25mg qd)和安慰剂三组，主要终点为心血管死亡、心梗和卒中的复合终点。

  早在2015年， 该研究主体研究已经发布，证实恩格列净能够有效改善复合终点发生率(10.5% vs. 12.1%, p=0.04)。在次要终点方面，心血管死亡率降低38%，心衰住院率降低35%。2019年，本研究接连发布几项亚组分析和回顾分析，同样引起关注。

  ESC 2019年会中，基于EMPA-REG OUTCOME研究的回顾性分析评估了恩格列净治疗期间低血糖事件的发生率以及低血糖事件对于恩格列净心血管获益的影响。

  研究将低血糖事件定义为血糖低于3.9 mmol/L伴低血糖症状或血糖低于3 mmol/L。研究显示，两组低血糖事件发生率均为28%，恩格列净组并未增加低血糖事件发生率。同时，低血糖事件并未影响恩格列净带来的心血管获益。

 AHA 2019年会中，EMPA-REG OUTCOME的亚组分析证实，无论患者在入选时是否存在心力衰竭，接受恩格列净治疗后均能降低心衰住院率[心衰组HR: 0.52 (0.29, 0.92), 非心衰组HR: 0.64 (0.45, 0.93)]以及所有原因住院率。

  这些子研究进一步证实了恩格列净在不同亚组人群中的安全性和有效性，为恩格列净在伴心血管疾病的糖尿病人群中的应用打下坚实的基础。

  此外，恩格列净是否能够为不伴糖尿病的心血管疾病患者带来获益也正在进行相关研究，我们期待进一步的结果。

5、DECLARE–TIMI 58研究

  该研究评估了SGLT-2抑制剂达格列净的心血管获益。该研究入选患有ASCVD或有两项以上ASCVD危险因素的糖尿病患者，随机分为两组，分别接受达格列净和安慰剂的治疗。

  首要安全性终点是由心血管死亡、心梗和缺血性卒中组成的复合终点，研究还另设一个首要疗效终点，即心血管死亡和因心衰住院组成的复合终点。次要疗效结局是肾脏复合结局[估计肾小球滤过率降低≥40%且降至<60 mL/(1.73m2·min)、新发终末期肾疾病或者肾脏或心血管原因死亡]和全因死亡。

  研究共入选17160例患者，包括10186例未患ASCVD的患者，中位随访期为4.2年。研究显示：

  在安全性方面，达格列净与安慰剂相比，在主要心血管事件(MACE)方面达到预设的非劣效性标准。在疗效分析中，达格列净组MACE发生率较低，但未达到统计学差异(8.8% vs 9.4%，P=0.17)，但的确带来了心血管死亡或心衰住院发生率降低的结果(4.9% vs. 5.8%，P=0.005)，同时得到了更多的肾脏获益。

  该研究证实了达格列净在糖尿病合并ASCVD或ASCVD高危人群中的安全性和心血管获益。

  既往的研究已经证实恩格列净和卡格列净在糖尿病人群中的心血管获益，这一研究进一步地揭示了SGLT2抑制剂的类效应，稳固了其在糖尿病伴ASCVD高危人群治疗中的一线地位。

6、DAPA-HF研究

  该研究探讨SGLT-2抑制剂在伴或不伴糖尿病的心衰患者中的保护作用。研究入选射血分数下降(EF<40%)的心衰(HFrEF)患者，随机分为2组，分别服用达格列净和安慰剂，其首要终点是心血管死亡、心衰急性加重和因心衰住院的复合终点，次要终点为以上事件的单一终点及肾功能恶化。

  研究共入选4744例患者，其中糖尿病患者占比42%，中位随访时间18个月。结果显示，达格列净能够为HFrEF患者带来显著获益，首要终点16.3% vs 21.2%，p<0.001;次要终点方面，达格列净也均能带来显著获益，而肾功能恶化事件并无增加(1.2% vs 1.6%，p=0.17)。

  SGLT-2抑制剂在糖尿病患者中的心血管获益已被广泛证实，但在不伴糖尿病的心血管疾病患者中是否能够获益尚不得知。DAPA-HF研究中近60%为非糖尿病患者，该研究首次证实SGLT-2抑制剂在非糖尿病的心衰人群中同样获益。

  后续关于其他SGLT-2抑制剂以及在其他心血管疾病(HFpEF、冠心病等)中应用的研究仍在继续，相信可以为SGLT-2抑制剂的应用打开更广阔的天地。